病院で会計を済ませた帰り道に、この分は後から戻るのかなと気になることがあります。調べてみると療養費や高額療養費といった似た名前が並び、どれが自分の話なのか分かりにくい。
地域情報メディア『ハママツノオト』でエリアを担当しているライターのマッシュです。わたしはこういうとき、制度名より先に自分の加入先から見るようにしています。
払い戻しが関わるケース、療養費と高額療養費の分かれ目、浜松市と勤務先のどちらへ出すのかを、この順番で分けていきます。
医療費が戻るのはどんなときか
払い戻しの話は、大きく二つに分かれます。窓口でいったん全額を払った場合と、一か月の自己負担が上限を超えた場合。前者が療養費、後者が高額療養費という別の仕組みです。
同じ「払い戻し」という言葉で説明されるので、検索していると混ざってしまうんですよね。
- 資格確認ができず全額を支払った
- 医師が認めた装具を購入した
- 一か月の自己負担が上限を超えた
資格確認ができず全額払った日
旅行先で具合が悪くなったときなど、やむを得ない理由でマイナ保険証や資格確認書を出せないまま受診することがあります。この場合は治療費の全額を立て替え、あとから申請して一部が戻る流れです。
先に確認しておきたいのは、受診した医療機関の扱いです。その月のうちに保険の資格を確認できれば、医療機関側で差額を返金してくれる場合もあります。
療養費という払い戻しの仕組み
療養費は、保険が使えない形で支払ったお金を後から請求する仕組みです。浜松市の国民健康保険では、装具や小児の治療用眼鏡、接骨院での施術なども対象になる場合があります。
請求には医師からの診療報酬明細書と領収書が必要になります。戻る金額は日本の保険診療基準の範囲内での支給。
- 全額を立て替えたとき
-
やむを得ない理由で保険を使えなかった受診が対象になります。
- 装具や治療用眼鏡
-
医師が必要と認めたものが対象で、事前の相談がすすめられています。
高額療養費は月の上限で決まる
高額療養費は、暦の一か月ごとに自己負担の上限を超えた分が戻る仕組みです。上限額は所得の区分で変わり、入院と外来、医科と歯科は同じ病院でも分けて計算されます。
浜松市の国保では、該当した世帯に診療月の2か月後以降に申請書が郵送されます。待っていれば案内が届く仕組み。
| 項目 | 内容 |
|---|---|
| 療養費 | 保険を使えず全額払ったときに請求する |
| 高額療養費 | 一か月の自己負担が上限を超えた分が戻る |
まず自分の加入先を確かめる方法
申請先は制度名ではなく、加入している健康保険で決まります。浜松市の国民健康保険、75歳以上の後期高齢者医療、勤務先の健康保険で窓口が分かれます。
手元の資格確認書や資格情報のお知らせを見れば、どこに加入しているか分かります。加入している健康保険を先に確かめると、そのあとが迷いにくくなります。
浜松市の窓口へ出す場合の流れ
浜松市の国民健康保険なら、各区役所や行政センター内の国保担当窓口が受付先です。受付は月曜～金曜の8時30分～17時15分で、土日祝と12月29日～1月3日は休みです。
わたしは書類を持って一度行ったのに、口座の確認書類を家に置いてきて出直したことがあります。持ち物は前日に確認しておきたいところ。
資格確認書などで、国保か勤務先の保険かを見ます。
領収書と明細、振込口座、本人確認書類を用意します。
国保なら区役所や行政センター内の担当窓口へ出します。
勤務先の健康保険へ出すケース
会社員や扶養されている家族の場合、申請先は協会けんぽや健康保険組合など加入先の保険者になります。浜松市の窓口ではこの分を受け付けられません。
迷いやすいのが、住んでいる場所で決まると思ってしまう点です。市役所と勤務先の保険は別の入り口だと考えると動きやすいですよ。
領収書と明細書は先に確保する
どの制度でも、支払いの内容が分かる書類が出発点になります。領収書に内訳が載っていない場合は内訳書も求められますし、療養費では診療報酬明細書が必要です。
給付を受ける権利は2年で時効になります。財布に入れたままの領収書がしわしわになっていて、わたしもひやりとした覚えがある。
マッシュ領収書は封筒ひとつにまとめておくと気が楽です
公式の案内を確かめておく順番
金額や必要書類は見直されることがあるため、申請前に加入先の公式案内で確かめておくと安心です。国保と後期高齢者医療は浜松市の公式ページ、勤務先の保険は加入先の案内が先になります。
担当課が分からないときは、市民コールセンター（053-457-2111、8時30分～17時15分）で聞けます。
申請の前につまずきやすい点
国保の申請者は世帯主です。世帯主以外の口座へ振り込むときは申請書の委任届欄への記入が必要で、家族以外が窓口に来る場合は委任状なども求められます。
海外で受診した分は代理申請の対象から外れ、外国語の書類には翻訳文も必要です。ここは迷いやすいですよね。
払い戻しにならない費用もある
高額療養費の計算には、入院中の食事の負担や差額ベッド代、保険診療と認められなかった費用は含まれません。療養費も日本の保険診療基準の範囲での支給です。
支払った分がそのまま全部戻るわけではない、と先に知っておくほうが落ち着いて進められると思います。
最後にわたしから伝えたいこと
今日できることは、たぶんひとつだけです。財布や引き出しにある医療費の領収書を集めて、加入している健康保険の名前と並べて置いてみる。それだけで、次にどこへ聞くかが見えてきます。
わたしは制度の名前より、どの窓口の話なのかを先に決めるほうが気持ちが軽くなると感じています。娘の通院分の領収書も、同じ封筒に入れておくようになりました。
週末に十分だけ時間をとって、領収書を一か所にまとめてみてください。手元がすっきりすると、窓口で聞きたいことも自然に絞れてきます。少し肩の力が抜ける時間になったらうれしいです。
